年度免赔额：$7,500（个人） / $15,000（家庭）
年度自付上限：$8,850（个人） / $17,700（家庭）
普通门诊：$60
住院费用： 免赔额前全额，之后 50%
处方药： - **普通药** $25 - **首选品牌** 免赔额前全额，之后 $115 - **非首选品牌** 免赔额前全额，之后 $160 - **特殊药物** 免赔额前全额，之后 50%（最高$500/次）
年度免赔额：$5,400（个人） / $10,800（家庭）
年度自付上限：$8,700（个人） / $17,400（家庭）
普通门诊：$50
住院费用： 免赔额前全额，之后 30%
处方药： - **普通药** $18 - **首选品牌** 免赔额前全额，之后 $60 - **非首选品牌** 免赔额前全额，之后 $90 - **特殊药物** 免赔额前全额，之后 20%（最高$250/次）
年度免赔额：$0
年度自付上限：$8,700（个人） / $17,400（家庭）
普通门诊：$35
住院费用： 每天 $350（最多 5 天）
处方药： - **普通药** $15 - **首选品牌** $60 - **非首选品牌** $85 - **特殊药物** 20%（最高$250/次）
年度免赔额：$0
年度自付上限：$4,500（个人） / $9,000（家庭）
普通门诊：$15
住院费用： 每天 $225（最多 5 天）
处方药： - **普通药** $7 - **首选品牌** $16 - **非首选品牌** $25 - **特殊药物** 10%（最高$250/次）
年度免赔额：$0
年度自付上限：$4,500（个人） / $9,000（家庭）
普通门诊：$15
住院费用： 10%
处方药： - **普通药** $7 - **首选品牌** $16 - **非首选品牌** $25 - **特殊药物** 10%（最高$250/次）